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老年胃癌全胃切除术后早期营养支持的临床
老年胃癌全胃切除术后早期营养支持的临床【1】
【摘要】 目的研究老年胃癌全胃切除术后早期肠内营养(EN)和肠外营养(PN)支持的效果。
方法选择65岁以上接受胃癌手术的患者38例，术后随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。
检测营养支持前后营养指标、氮平衡，观察肠功能恢复情况、住院时间、营养支持费用、各种不良反应及术后并发症。
结果术后2组患者之间的营养指标差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组组内营养指标如前白蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白在营养支持后均显著升高 (P<0.05);2组术后第8天营养支持后患者均由负氮平衡转为正氮平衡(P<0.05); EN组肛门排气、排便时间及住院时间均较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。
2组观察期间均无严重并发症。
结论老年胃癌全胃切除术后给予EN比PN更有助于肠道功能的恢复，减少住院天数，较为经济。
【关键词】 胃肿瘤; 老年人;全胃切除术; 肠内营养;肠外营养
老年胃癌患者常伴有不同程度的营养不良，胃癌全胃切除术后营养摄入障碍及手术创伤造成的代谢应激等因素常使患者术后营养状况迅速恶化，对患者预后有明显影响。
术后早期营养支持对减少术后并发症、增强机体免疫功能、促进伤口愈合具有重要作用。
本研究对比观察了38例老年胃癌全胃切除术后早期应用肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的临床效果，以评价这类患者更合理的术后早期营养支持方案。
1资料和方法
1.1临床资料和分组2006年1月—2010年6月在我院行全胃切除术的65岁以上老年胃癌患者38例，男27例，女11例，平均年龄69.7岁。
随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。
2组患者在年龄分布、临床病理分期和手术方式上基本相同，无胰岛素依赖性糖尿病，无严重肝肾功能障碍和肠炎等疾病。
1.2方法
1.2.1营养支持方法PN组:术后第1天开始，按热量125.5 kJ/( kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)供给，氮源为复方氨基酸注射液，非蛋白质热量的30%～40%由20%脂肪乳剂供给，其余60%～70%由葡萄糖液供给。
各营养制剂均配成全合一营养液，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输注，输液速度为50～135 ml/h。
EN组：本组术中消化道重建完成后，将营养管拉至空肠-空肠吻合口下20 cm处。
术后第1天经EN途径输入5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，营养基本由PN途径输入。
无不适反应后第2天经EN途径输入肠内营养液(百普力, 纽迪希亚公司,每500 ml含蛋白质20 g，脂肪19.5 g,糖类61.5 g，矿物质3.0 g，食物纤维7.5 g，能量4.18 kJ/ml)500 ml，滴速50～60 m1/h。
第3～4天过渡至全量(1500～2000 ml)，注入速度由50 ml/h增至140 m1/h。
2组营养支持均为等热量、等氮量。
1.2.2 观察指标及方法 所有患者均在术后第1天(即营养支持前)和第8天(即营养支持后)分别测定营养指标，包括体重(BW)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)、转铁蛋白(TFN)、血红蛋白(Hb)。
氮平衡(g/d)=摄入氮-(24 h尿中尿素氮+3)，记录肛门恢复排气时间、排便时间、住院时间、营养支持费用，观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
1.3统计学处理应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量数据采用±s表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。
P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.12组患者营养支持前后营养指标和氮平衡的变化2组营养指标如PreAlb、Alb、TFN在营养支持后均明显升高 (P<0.05);体重均下降，但差异无统计学意义(P>0.05);Hb营养支持前后无明显变化(P>0.05)。
营养支持后，2组氮平衡均由负氮平均衡转为正氮平衡(P<0.05)。
2组之间各营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
见表1。
2.22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费比较EN组术后肛门排气、排便时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组住院时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。
见表2。
表12组患者营养支持前后营养指标及氮平衡变化表22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费用比较
2.3 并发症及不良反应2组病例在整个研究过程中均未发生吻合口瘘，均无死亡病例。
PN组切口感染1例(5.00%)，肺部感染2例(10.00%);EN组切口感染1例(5.56%)，肺部感染1例(5.56%)，尿路感染1例(5.56%)。
2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
PN组1例出现导管感染。
EN组7例出现轻度恶心、腹胀，减慢滴速后基本缓解;4例出现腹泻、腹胀，减慢滴速后好转，加用止泻药后除2例外基本消失，此2例予减少EN用量、降低浓度、加用适量PN后症状基本消失。
3 讨论
老年胃癌患者全胃切除术后，由于空肠替代胃的功能，术后一段时间内进食受到很大影响，食物的消化吸收较困难。
肠道缺乏食物刺激时，易导致肠黏膜萎缩，细菌移位率增加，使术后并发症和病死率增加，因此老年胃癌患者全胃切除术后营养支持显得更为重要。
传统观念认为腹部手术尤其是消化道手术后的创伤和刺激会造成3天左右的胃肠麻痹，阻碍了肠道对营养物质的消化吸收，因而术后早期PN普遍开展。
近年来研究发现，术后胃肠功能恢复的标志——胃肠移动性运动复合波，在腹部手术后30 min～4 h即可测得，故早期EN是可行的[1]。
PN虽得到广泛应用，但存在费用较高、深静脉导管感染、胆道系统胆汁淤积、肝脏损害、肠道黏膜萎缩、肠内黏膜屏障功能受损及肠道菌群移位等缺点。
EN不仅可经肠道提供足够的营养要素，还有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止细菌和毒素移位，从而明显减少肠源性感染的发生;还可以刺激肠道内分泌系统，促进胃液、胆汁和胰腺的分泌，促进胆汁排泄，保护肝功能，使肠道血流量增加，有利于其功能恢复、早期排气。
所以EN具有符合生理状态、促进肠道功能恢复、简单、经济等优点，应用日益广泛，已成为外科营养支持的首选途径[2]。
现多数学者认为只要肠道有功能，就首选EN[3]。
本研究结果显示，老年胃癌患者全胃切除术后早期开展PN或EN后营养状态均明显改善，2组间差异无统计学意义。
说明在改善营养状态方面，营养支持的方式无明显差异[4]。
EN组术后肛门排气时间、排便时间、住院时间较PN明显缩短，营养支持费用EN较PN明显降低，而疗效与PN组相同。
【参考文献】
[1]秦环龙，杨俊.外科手术后肠内营养的时机途径和机制选择[J].中国实用外科杂志，2008,28(1)：79-80.
[2]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003， 23(2):67.
[3]陈冲，吴一冲. 肿瘤病人的营养支持[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(2):73-74.
[4]许志扬，江国英.胃肠道术后全肠外营养效果的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2004，7(2)：115-117.
老年胃癌全胃切除术后早期肠内联合肠外营养支持的应用体会【2】
【摘要】 目的：探讨老年胃癌患者行全胃切除术后早期肠内营养和肠外营养联合应用的临床价值。
方法：回顾本院2008年1月-2012年12月收治的老年胃癌患者(大于60岁)行根治性全胃切除术(D2)52例，随机分为两组：(1)肠外营养组(TPN组，n=27);(2)肠内营养和肠外营养联合组(CEP，n=25)。
观察治疗过程中两组患者并发症的发生率、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用的各项指标，并进行对比分析。
结果：CEP组术后肛门排气时间及住院时间较TPN组明显缩短(P<0.01)，住院费用较TPN组低(P<0.01);两组心衰及肺部感染等并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
结论：老年胃癌患者行全胃切除术后早期肠内联合肠外营养是安全可行的，它缩短了住院时间，减少了治疗费用，特别适合基层医院开展。
【关键词】 老年患者; 胃癌术后; 早期肠内营养; 肠外营养;
胃癌术后肠内营养支持可以明显改善患者的营养状况，增强机体的免疫功能，可使患者在手术后及时完成辅助全身化疗等综合治疗。
然而，术后何时进行全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)，目前临床还没有统一的标准，如一味追求TEN，可能会导致胃肠道相关并发症的发生率增高，TPN对于老年患者来说，往往需要输注大量的液体，大大加重了对心肺的负担，加之肠道旷置，免疫功能低下，并发症及住院时间和费用大大增加[1]，为了探讨老年胃癌患者术后早期肠内联合肠外营养的可行性及疗效，笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治老年胃癌患者行根治性全胃切除术(D2)52例，分TPN组和CEP组，并进行统计分析对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者选取本院2008年1月-2012年12月收治的行根治性全胃切除术老年胃癌患者52例，将所有患者随机分为两组，TPN组27例，男16例，女11例，年龄60～81岁，平均67.4岁;CEP组25例，男13例，女12例，年龄63～76岁，平均68.7岁。
病例入选标准：术前均有明确的病理学诊断;无重要脏器功能损害及并发症;术前未行化疗或放疗;均行了D2清扫术。
1.2 方法：
1.2.1 TPN组 与肠内营养等氮、等热量，按全营养混合液形式经中心静脉导管输入脂肪乳、复发氨基酸及葡萄糖、多种维生素及微量元素，每天输注16～24 h，持续7～10 d;
1.2.2 CEP组 术后24 h待患者循环稳定后开始通过微泵经鼻肠营养管注入5%糖盐水500 ml(50 ml/h)，观察患者无不适，则给予能全力匀速泵入，速度控制在30～50 ml/h，能全力500 ml/d，营养液浓度由低到高，在术后4～5 d，逐渐增加至80～100 ml/h，达能全力1000～1500 ml/d，营养液温度控制在37～42 ℃，每日热量不足部分由静脉补充。
CEP组术中放置鼻肠管(flocare管)，将营养管远端置于食管空肠吻合口远端约30～40 cm处，妥善固定，术后均不放置胃管，术后5 d肠内营养可逐渐减量，过渡至流质、半流质饮食。
1.3 观察项目
观察两组患者腹胀、恶心、呕吐和腹泻的发生率，肛门排气时间，肺部感染率、切口感染率、心衰发生率等，并记录住院天数及治疗费用。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
CEP组术后肛门排气时间及住院时间较TPN组明显缩短(P<0.01)，住院费用较TPN组低(P<0.01);两组心衰及肺部感染等并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
见表1。
表1 两组胃肠道反应、相关并发症、住院时间比较
组别 腹胀
例(%) 恶心、呕吐
例(%) 腹泻
例(%) 肛门排气时间(h) 肺部感染例(%)
TPN组(n=27) 5(18.5) 4(14.8) 1(3.7) 73.4±17.2 3(11.1)
CEP组(n=25) 4(16.0)* 4(16.0)* 2(8.0)* 46.7±12.5△ 1(4.0)*
续表1
组别 切口感染
例(%) 吻合口瘘 例(%) 心衰
例(%) 术后住院
时间(d) 住院费用
(元)
TPN组(n=27) 3(11.1) 1(3.7) 3(11.1) 16.0±4.0 26 453.5±2734.3
CEP组(n=27) 3(12.0)* 0* 0* 12.0±3.0△ 17 166.6±1089.8△
*与TPN组比较，P>0.05;△与TPN组比较，P<0.01
3 讨论
以往认为，腹部手术后2～3 d内肠道的蠕动功能存在障碍，因而将肛门恢复排气视为终止胃肠减压、对患者进行肠内营养、恢复经口进食的标准[2]。
近年来的研究发现，小肠功能在术后2 h后就开始慢慢恢复，一般4～6 h可完全恢复，所以肠内营养一般可在术后不久就开始应用。
Pacelli等[3]认为在胃结肠麻痹时，空肠仍具有一定的吸收功能，可促进胃肠功能的及早恢复，因此术后12～48 h患者的生命体征、内环境逐渐平稳时即可开始应用肠内营养支持。
早期EN能有效地维持肠黏膜免疫屏障功能，对维持机体的免疫功能、预防感染有着不可替代的重要作用，越来越多的证据表明，EN对肠道的免疫刺激作用往往强于降低肠道内微生物易位的作用[4]。
笔者的研究数据显示，CEP组术后肛门排气时间明显缩短，与TPN组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。
老年胃癌患者，由于其心肺功能相对较差，静脉输液量以及速度受限，本组数据发现CEP组无吻合口瘘和心衰的发生，虽然和TPN组相比没有统计学价值，考虑与入组病例较少有关，但从数据上看还是比较令人满意。
老年人胃癌术后给予早期肠内营养支持，可促进患者胃肠功能的恢复和改善营养代谢[5];但由于老年胃癌患者大多存在机体器官功能减退，肠道功能恢复均较慢，特别是全胃切除术后，迷走神经主干切断、胃肠道原有的结构和神经内分泌系统发生了改变，致使术后消化道规律性蠕动恢复更慢，术后不宜过早实施TEN[6]，本组资料显示高龄胃癌患者行全胃切除术后早期行肠内联合肠外营养支持治疗，术后住院时间、住院费用两组间差异有统计学意义(P<0.01)。
综上所述，笔者认为对于高龄胃癌患者行全胃切除术后早期行肠内联合肠外营养支持可减少术后相关并发症，缩短了住院时间，节省了住院治疗费用。
由于笔者所处的地区经济条件相对较差，和周边地区如南京、苏锡常地区相比还有很大的差距，治疗费用的大幅减少明显减轻了患者家庭的负担。
参考文献
[1]吴国豪，吴肇汉.外科危重病人的营养支持[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：717-720.
[2]赵建铭，陆岽，庄则豪.胃肠内营养现状及其在消化疾病中的应用[J].现代生物医学进展，2006，6(10)：135-138.
[3]Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery：an even match[J].Arch Surg，2001，136(8)：933-936.
[4]Zarzaur B L，Kudsk K A.The mucosa-associated lymphoid tissue structure，function，and derangements[J].Shock，2001，15(1)：411-420.
[5]金德，孙玉成，刘军桂，等.老年人胃癌术后早期肠内营养支持的临床研究[J].吉林医学，2006，27(7)：730-7
全胃切除术后患者早期肠内营养支持的护理【3】
[摘要]目的:探讨全胃切除术后肠内营养的早期治疗效果及安全性、可行性。
方法:本组60例因胃癌行全胃切除术后患者,经鼻胃空肠营养管给予肠内营养。
结果:治愈58例,吻合口瘘2例,其中腹胀腹泻5例。
结论:全胃切除术后早期肠内营养安全有效、简便、经济,对促进胃肠道功能恢复,保护肠黏膜。
防治感染性并发症,改善机体营养状况起到一定的积极作用。
[关键词]全胃切除术;肠内营养;护理
营养是促进生长发育,保证身体进行各种生理活动的重要条件,细心照料患者的饮食,保证患者充足的营养对全胃切除术后患者的恢复起着至关重要的作用。
胃切除术后,长期应用肠外营养支持,由于肠道缺乏食物刺激,可导致肠黏膜萎缩、细菌易位率增加、肠道屏障功能下降、免疫功能下降[1],易发生并发症,特别是吻合口瘘,处理非常棘手。
早期肠内营养是维持肠道屏障的有效途径[2],多项临床研究表明,与延迟肠内营养相比,早期肠内营养能明显降低病死率和感染率,增加营养摄入,减少住院费用[3]。
2007年2月～2008年12月,本院胃肠外科对60例胃癌患者全胃切除术后实施早期肠内营养,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组60例,男40例,女20例;中位年龄56岁;病理检查明确诊断为胃癌,行开腹全胃切除、空肠代胃术。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料:采用鼻肠管(即螺旋型小肠营养管),总长100cm,营养管末端连接管塞子予以封管。
营养液采用百普力,规格为500ml/瓶,能量密度1kal/ml。
1.2.2 方法:在手术室插胃管行留置胃肠减压同时留置鼻肠管,医生在术中调整营养管的位置,放置在蔡氏(Treittz)韧带下20cm。
滴入营养液的导管采用一次性输液管,去除头皮针,并用头皮针通输液管前端的过滤器,使滤孔增大再连接营养管,不影响输注速度。
1.3 结果:58例术后11～14d出院。
2例因高龄在术后出现吻合口瘘,经引流,继续鼻饲2个月痊愈。
2 护理
2.1 心理护理:患者术后一侧鼻腔插入鼻肠管和胃管,一侧插入吸氧管,会感觉呼吸困难,并且咽喉部疼痛不适,易产生抵触、焦躁心理。
实施肠内营养之前,应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法,使其有一定的心理适应;向病人解释应用营养液的种类、灌注方法以及可能出现的并发症;介绍治疗成功病例,增强病人的信心;经常与患者沟通,了解肠内营养期间的心理生理反应,给予心理支持。
2.2 胃管及鼻肠管的护理:妥善固定,避免牵拉、扭曲和脱出,并要保持通畅。
在护理过程中于输注前、输注中、输注完毕,均用无菌盐水冲洗管道。
对于粘稠的肠内营养液连续输注过程中每隔4h冲洗1次管道,冲洗量30～50ml/次,片剂药物必须充分研碎,待完全溶解后输注,减少机械性并发症的发生。
2.3 口腔护理:患者两侧鼻孔均插导管,被迫采用张口呼吸,且营养液不经口进食,唾液分泌减少,使口腔黏膜及舌干燥,容易发生口腔感染。
因此要加强口腔护理,每天用生理盐水棉球清洗口腔或用清水漱口3～5次,以保持口腔湿润。
本组未发生口腔感染。
2.4 营养液的输注护理:营养液的保存与配制要按无菌技术要求进行。
米汤、肉汤、鱼汤等营养液一定要新鲜无渣、不变质。
配制后的营养液悬挂输注时问不得超过8h,暂时未输注应放置于4℃的冰箱内保存,冷藏不应超过24h,已开封的粉末制剂亦需冷藏保存。
营养液输注时加温器的使用。
营养液输注过程中应注意加温保持37℃左右,避免温度过高或过低。
连接输注系统及输注过程中应注意无菌操作。
注意体位护理,病人取半卧位,床头抬高30°～45°。
每次滴注营养液前应检查营养管管端位置,确定营养管在预期位置,避免反流,减少误吸的发生率[4]。
2.5 并发症的观察与护理
2.5.1 发生恶心、呕吐或腹痛、腹胀、腹泻,是EN支持最常见的并发症。
鼻空肠管鼻饲一般不会发生误吸。
腹胀腹泻的发生率为3%～5%,本组5例发生腹胀腹泻,占5/80(6.25%),高于常规并发症。
这说明与我们的输注速度和浓度有关,与营养液的渗透压有关。
输注过快是引起腹泻的主要原因,故应强调缓慢输注[5]。
2.5.2 感染置鼻肠管病人大多用口呼吸,置管期间注意观察口腔黏膜变化,若发现有口腔溃疡或怀疑真菌感染,及时给予0.5%甲硝唑、4%碳酸氢钠漱口。
输注营养液时,应将病人床头抬高30°,取半卧位,并保持30min以上,避免营养液反流造成误吸或吸入性肺炎[6]。
3 小结
全胃切除手术患者免疫功能低下,可增加感染的危险性。
早期肠内营养有助于维持肠道黏膜的屏障功能,提高患者免疫力,降低感染率,有利于吻合口水肿、瘘的防治,降低并发症的发生,提高治愈率[7];肠内营养符合人体的生理需要,且价格经济、操作简单、副作用少,患者和家属易接受。
护理重点是重视心理护理,做好鼻肠管的护理,严格掌握营养液的输入量、速度、温度,加强营养液输注过程中并发症的观察和护理。
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