医源性胆道损伤的预防及处理方式
摘要：目的 研究医源性胆道损伤的理由和处理策略。策略 研究2011～2013年在我院接受治疗的30例医源性胆道损伤患者的临床资料。结果 30例患者均行胆道重建手术，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，1例术后肾衰死亡。结论 采用合理的预防和手术方式，能够有效减少胆道损伤的发生率，同时减少致死率。
关键词：胆道损伤;肝外三管;胆道解剖
医源性胆道损伤是发生在胆囊切除术中的一种常见的并发症，病情比较严重，需要对其进行有效的预防和早期处理[1]。医源性胆道损伤如果能够尽早处理，策略妥当，则能够得到有效救治，但是如果抢救处理不及时，则可能会危机生命。
1资料与策略
1.1一般资料 研究2011～2013年在我院接受治疗的30例医源性胆道损伤患者，男16例，女14例，年龄在28～78岁，平均年龄在51.6岁，其中胆管损伤理由：开腹胆囊切除术5例，腹腔镜胆囊切除术12例，胆总管9例，胆总管和胆总管铰接位置3例，完全离断1例。
1.2胆管损伤处理办法 30例患者采用手术方式进行治疗，损伤后拆除缝线5例，行T管引流3例，除钛夹2例，胆管纯修补和引流3例，胆管修补后加T管支撑引流3例，胆管端吻合加T管支撑引流5例，肝胆管空肠吻合术9例。30例患者均行胆道重建手术，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，一例术后肾衰死亡。
2结果
胆道损伤型胆缺损在1～1.5 cm范围内的6例患者行切口切开十二指肠外侧腹膜后修补，管内支撑引流，O型胆管缺损在1.5 cm以上的.12患者行胆管总管空肠吻合术，另有6例患者行胆管修补T管引流术，患者治疗接受出院后6个月～8年进行回访，术后T管内支撑常规留置6～12个月。15例恢复良好，1例患者术后3个月自行拔出支撑T管，回访中发现该患者愈后长出常出现发热、腹痛等症状，有1例患者术后术后肾衰，死亡。
3讨论
医源性胆道损伤的主要理由和预防处理方式取决于患者的自身病情和自身情况。造成医源性胆道损伤的主要理由有：麻醉方式不当、硬脊膜外麻醉松弛腹肌不良，未能及时使用全麻或者过分追求小切口，导致术中暴露不良，术野不清晰，造成胆道损伤[2]。
本次研究中，30例患者中有9例是由于麻醉效果不良，腹肌高度紧张的小切口手术患者。
除了手术方式不合理和麻醉效果不良外，思想上的麻痹也是造成医源性胆道损伤的重要理由。相关文献表明医源性胆道损伤多发在高年资外科医生之手，这是由于高年主治医师的主观因素导致的，认为胆囊切除手术简单而重视不够，对其潜在的危险认识不到，手术粗糙，最终导致理由。胆囊切除术首先需要剪开肝十二指肠韧带浆膜，暴露出胆囊三角，观察三者之间的解剖关系是否存在理由[3]。之后在距离胆管0.5 cm位置打结，避开过分牵拉，结扎线靠近胆囊管和胆总管汇合部，损伤胆道。顺逆行结合切除胆囊，胆囊三角关系未分清时不能贸然切除胆囊。
对特殊情况的应变能力差也是医源性胆道损伤的重要因素。胆囊三角因为炎症粘连严重时需要改行逆向切除术，或者胆囊大部切除，不能暴力分离胆囊三角。逆行切除困难时也可以在胆囊管内缝扎胆囊管，石炭酸烧灼残留胆囊黏膜，本次研究患者中有6例患者是因为胆囊三角严重粘连解剖困难强行分离导致[4]。一旦出现胆囊动脉出血，使用左手拇指和食指捏住出血十二指肠韧带后缓慢的松手，进行结扎或者缝扎，但是不要见血就紧张心慌，盲目缝扎，损伤胆道。
3医院性胆道损伤的处理
胆道损伤被证实，需要根据损伤的程度、位置和类型选择合适的手术时机和合适的手术方式。胆道损伤的修复时间对预后有着至关重要的作用。术中要及时发现
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胆道损伤，胆管壁细小裂口或者部分管壁可以采用横向缝合，胆管缺损长度在1～1.5 cm可以使用十二指肠外侧腹膜游离切口切开，无张力情况下行胆管对端吻合手术，吻合口西方开T 形口，T管放置6个月以上，本组中有1例患者预后自行拔出T形管，导致出现一系列理由。胆管缺损长度在>1.5 cm时行远端结扎，近端胆管形成，胆管空肠吻合术，一层外翻间断缝合，吻合口长度>2 cm，双层缝合不能使吻合口狭窄，文氏孔处防止引流管引流，存在的少量胆瘘能够自行愈合。
术后如果确诊存在医源性胆道损伤，由于存在局部组织水肿，需要先行胆管引流，3～6个月后选择时机行胆管空肠吻合术和胆管T形支撑引流。如果术中黄疸加重，高度怀疑胆道损伤，需要尽早剖腹检查，避开胆管炎反复发作，手术预后差。
参考文献：
[1]林擎天.胆囊切除术中胆道损伤的防治[J].肝胆胰外科杂志，2011;13(1)：1-2.
[2]潘 威.医源性胆道损伤20例防治体会[J].中国现代医学杂志，2010;10(8)73-76.
[3]徐宇，王昭南，黄夏友，等.急性结石性胆囊炎不同腹腔镜手术时机结局比较[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(3)：227-229.
[4]刘哲，段卫东，刘永雄.医源性胆管损伤致伤机制及分类初探[J].中华肝胆外科杂志，2012，11(3)：161-163.
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