妇产科医源性输尿管及膀胱损伤分析论文
1资料与方法
1.1临床资料
20例患者年龄28-58岁，平均43岁。全子宫手术11例，占55.0%；剖宫产5例，占25.0%,难产2例,占10.0%；腹腔镜手术2例，占10.0%。输尿管损伤13例，膀胱损伤7例。术中诊断15例，如发现有尿液自损伤处滴出或破口处见鲜红的膀胱黏膜，偶见导尿管气囊，表明膀胱损伤。如发现手术野有渗出液或输尿管扩张，考虑输尿管被切断或缝扎可能。术后诊断5例，表现为发热、阴道漏尿或无尿，腰部疼痛，经B超、膀胱逆行造影或肾盂造影确诊。
1.2手术方式
术中及术后48h证实为膀胱及输尿管的，分别行输尿管修补术、输尿管断段吻合术、输尿管膀胱再植术、输尿管松解术、膀胱修补术，输尿管损伤均I期愈合，放置输尿管支架2-4周，由于超过48h出现炎症反应使局部组织水肿明显，愈合能力差，强行修复容易致手术失败，应行尿液改道，待3-6周后重新行Ⅱ期修补术。
2讨论
女性生殖器官与泌尿系统紧密相邻，故妇产科是医源性泌尿系统损伤的常见原因，其中50%以上为妇产科手术引起。
2.1损伤的原因
女性膀胱及输尿管与女性生殖器关系密切，特别是解剖位置上紧紧相邻，由于生殖器官的疾病。膀胱与输尿管可与病灶致密粘连，移位甚至受侵犯，导致盆腔损伤，特别是复杂而困难的手术，客观上就存在膀胱及输尿管损伤的可能性。
2.1.1损伤膀胱的原因⑴术前膀胱未排空，手术中容易损伤。⑵盆腔粘连或宫颈肌瘤.阔韧带肌瘤，子宫内膜异位症等解剖位置发生改变。⑶全子宫切除术缝合阴道残端时，如麻醉不满意，膀胱充盈，缝扎刺破或缝扎膀胱壁。⑷腹腔镜手术时电凝手术
2.1.2损伤输尿管的原因⑴输尿管位置改变：宫颈肌瘤和子宫粘膜下肌瘤突出宫颈或阴道，如果宫颈管内仍有粗大的肌瘤蒂以及颈管增粗，手术时容易损伤，卵巢子宫内膜异位囊肿使输尿管位置改变并紧密粘连，手术剥离囊肿时有可能损伤输尿管。⑵手术时出血处理不当，妇科手术时如卵巢癌或宫颈癌手术，盆底静脉出血或宫颈旁静脉丛出血，产科手术中切口延伸、撕裂出血，视野不清，盲目止血而损伤输尿管。
2.2诊断
手术时发现管状物断段应想到输尿管损伤可能，如发现手术野有较多的渗出液,静脉注射靛胭脂，观察手术野是否有蓝色液体流出。发现中上段输尿管明显扩张，应考虑到输尿管被结扎或钳夹，立即探查输尿管的'位置，走向及蠕动情况。如发现术中见鲜红色膀胱粘膜及导尿管气囊，表明膀胱损伤，如术中未发现，术后出现尿液性状及尿量的变化一般在术后第1、2次尿中带血，出血量少容易被忽视，如出现尿液外渗，或输尿管被结扎，可能出现少尿、无尿。尿液外渗可出现伤口引流液增多或阴道流出液体。术后表现不同程度发热，渐进性腰酸腰痛，排气延迟，腹胀等情况，可出现两侧肾区压痛，叩击痛。因此术后应严密观察病人主诉，生命体征，如出现发热，同时出现腹胀，腰痛，肾区叩击痛等，排除其他系统感染后，考虑泌尿系统损伤、感染可能。可做下列检查：⑴静脉注射靛胭脂；⑵膀胱注射美兰溶液；⑶膀胱镜逆行插管造影；⑷B超检查；⑸静脉肾盂造影；⑹妇科检查，观察阴道口有无液体流出。
2.3处理
膀胱损伤的术中处理，如果术中分离与下推膀胱比较困难时，在操作后应立即检查，发现膀胱损伤时应及时修补，膀胱修补术后应保留尿管7-10d，一旦术中及术后发现膀胱及输尿管损伤，应及时处理，必要时请泌尿外科会诊，可行输尿管修补术、输尿管松解术、输尿管断段吻合、输尿管膀胱再植术、膀胱修补术，大多数预后良好。术后发现泌尿系统损伤者多数为输尿管周围瘢痕形成压迫导致输尿管移位所致，可以充分游离输尿管，并且保留其血液供应，放置双J管，可迅速引流出尿液，保护肾脏，减少尿液的外渗。
2.4预防
术前应充分准备，术前置导尿管，手术前了解导尿管是否通畅，膀胱是否排空，术者应非常熟悉局部的解剖，尤其是膀胱，输尿管与子宫，卵巢关系，熟悉易发生输尿管损伤的部位，如输尿管跨越髂血管处、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。和盆壁有致密粘连的子宫内膜异位处，生殖器结核及较大盆腔炎性囊肿，有可能使肿块壁粘连或输尿管移位。首先先恢复子宫及两侧附件的解剖位置。如有疑问请泌尿外科会诊，协助手术。腹腔镜作为一种新型的手术方式，应该注意到能源损伤，有报道：腹腔镜下子宫切除术的输尿管损伤比经腹子宫切除术高35倍。因此电凝时，点到为止，最好选用双极电凝或超刀，对病变范围大或估计严重粘连，可先行双侧输尿管内置入双J管，有助于术中辨别输尿管的走向，避免损伤。凡是困难的手术，关腹前一定要检查输尿管走向，对高度怀疑有损伤病例，需术中行膀胱镜或输尿管镜检查，避免二次开腹手术。有多次剖宫产手术史，盆腔粘连严重者，剖宫产时尽量靠近腹壁切口上段，在下推膀胱时，要格外小心，尽量避免暴力操作，防止子宫切口延伸、撕裂，产后出血需要行子宫动脉结扎时，应先摸清波动再行缝扎。
总之，妇产科复杂性手术，要有经验的高年资妇产科医生上台手术，熟悉解剖，遇到盆腔严重粘连或解剖位置明显改变，要恢复解剖位置，产科手术中遇到大出血时，不要盲目的钳夹，术后严密观察，这样可以从根本上减少、预防妇产科医源性输尿管及膀胱损伤的发生。
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