临床昏迷患者气管切开术后护理
临床昏迷患者气管切开术后护理
摘要：目的：探讨气管切开术后护理，预防呼吸道并发症的发生。
方法：选择2011年9月-2012年9月70例昏迷患者气管切开术后护理。
结果：通过对70例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了气道并发症和肺部感染的发生。
结论：气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
关键词：气管切开; 护理; 并发症
昏迷患者由于谈液、血液等分泌物滞留在气道内不能自行咳出，从而影响了自主呼吸，需行气管切开术。
气管切开作为创伤性人工气道，是临床抢救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，气管切开后呼吸道的护理尤为重要，若处理不当容易造成气道并发症和诱发肺部感染而加重病情。
我们对气管切开患者呼吸道的护理要正确认识和高度重视，尤其重视呼吸道的湿化，为促进病情好转起到了关键作用。
2011年～2012年我科为70例昏迷患者实行了气管切开术，我们对此进行了深入的研究和探讨，加强了呼吸道的护理，有效减少了呼吸道并发症的发生，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料： 本组患者70例，男28例，女12例，年龄20～75岁，颅脑损伤30例，高血压脑出血10例，其中56例处于深昏迷状态，患者胸腹式呼吸不明显，14例处于浅昏迷状态，咳嗽反射消失，术后多数双肺干湿�音消失。
1.2方法
1.2.1气管切开患者的环境要求：气管切开患者由于与外界直接相通，所以必须保持病室清洁，空气新鲜，每日开窗通风至少2次，每次15～30min。
空气消毒每日2次，保持室内温度18℃～20℃，相对湿度60%～70%。
1. 2..2呼吸道的`护理：气道的湿化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用，当建立湿化人工气道时，结果吸入气的湿化和加温功能由气管、支气管黏膜来完成，易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。
肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。
由此可见，人工气道的管理中，必须强调给于充分的气道湿化，防止可能发生的不良后果。
临床上常采用的湿化方法有以下几。
1.2.2.1补液：每日液体入量保持在2500～3000ml，呼吸道湿化必须以全身不失水为 提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道内的水分也会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态。
所以，必须补充机体足够的液体入量。
1.2.2.2加热湿化器：加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度，气管切开的患者，湿化器的温度应控制在31℃～33℃。
1.2.2.3气管内持续湿化：给予0.45%盐水，用输液器连接静脉头皮针，去掉针头，固定于套管内0.5～1cm，在气管套管口覆盖1层纱布并固定，以0.2ml/min的速度持续滴注，有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外，24h可给250～300ml。
1.2.2.4雾化吸入：般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂，雾化吸入时应注意：(1)要及时吸出呼吸道分泌物。
(2)氧分压低的患者雾化与吸入同时进行。
(3)雾化器及管道易被污染，一次用后应清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30min后再用。
(4)雾化液应现用现配。
1.2.3吸痰：吸痰是保持呼吸道畅通的首要措施，但不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有指中征吸痰。
通常依据：①患者呼吸时有痰鸣音、咳嗽、肺部听诊有�音。
②PaO2及血氧饱和度下降等进行吸痰。
过多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
1. 2.3.1掌握抽吸的技巧：①抽吸前，气道可注入无菌生理盐水，根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况，决定注入生理盐水的次数和24小时的总湿化量。
左主支气管的选择性抽吸，由于左主支气管从气管发出的角度较小，吸痰管不宜进入。
所以应特别注意吸痰管的选择，弯头吸痰管较易进入左主支气管。
其次，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。
②每次吸痰时间不可过长，不能超过15s，压力不可过高，间隔时间不能太短，以免造成气道黏膜损伤。
③严格无菌操作，采用一次性吸痰管，吸痰时要先吸气道的分泌物，再吸口腔分泌物。
1.2.3.2气管内给药：气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过1～2ml，给药的适宜位置在总支气管分叉之前用吸痰管从气管切开处插入8cm，且可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位进行注药，这样一般药物容易达到肺内，起到控制肺部感染的作用。
1.2.3.3做好口腔护理。
每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次，发现口腔黏膜发生溃疡时，应先用龙胆紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。
1.2.4气道管理
1.2.4.1内套管的处理：①选用银制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞及预防口腔和肺部感染。
②内套管取出时间不可超过30分钟，内套观取出前后彻底吸痰，擦拭套管内外，吸痰管每次用完后更换。
③堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时，实行气管导管堵管24～48小时，以了解呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。
如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管;如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔出。
1.2.4.2切口的护理：清洗消毒内套管时更换敷料。
切口及外套管周围碘伏消毒。
外套管周围皮肤以开口无菌纱布外敷，切口外有分泌物或感染时可用艾利可纱布敷在切口边缘，用无菌绷带固定纱布外套管，每日更换。
1.2.4.3由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的因素，故调整气囊压力就显得特别重要。
理想的气囊压力是为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常常称为“最封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，寻找最封闭压力或最小封闭容积的基本方法：①将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊冲气，直到气囊周围完全不漏气。
②正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽0.25～0.5ml气体，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止。
然后再注入0.25～0.5ml气体，此时气囊容积为最小封闭容积，气囊压力为最小封闭压力。
气囊容积一般不需要再做调整。
定期放气囊问题 以往以为，气管切开管气囊应常规定期放气-冲气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。
目前认为，气囊定期放气是不需要的，但临床上非常规性放气或调整，仍然是十分必要的。
1.2.5严密观察病情的变化
1.2.51术后并发症的观察：观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体4.1 术后并发症的观察 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿，掏观是否随动脉搏动，吸痰时有无咖啡样液体。
1.2.5.2呼吸音变化的观察：主要观察病理性呼吸音，如干湿�音、痰鸣音，及时吸痰，调整雾化吸入量。
1.2.5.3留取痰液做细菌培养，根据药敏实验结果，合理使用抗生素，减少菌群失调。
3结果
通过对70例气管切开患者加强呼吸道的护理，降低了昏迷患者气道并发症和肺部感染的发生，减少昏迷患者的死亡率。
4讨论
气管切开后使气道与外界环境直接相通，特别是在易患因素的情况下，患者的正常细胞吞噬功能和呼吸道清除异物的机能受损，细菌很容易进入并留在下呼吸道引起感染，因此气管切开患者加强呼吸道管理，控制易患因素，对减少气道并发症和肺部感染的发生极为重要。
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