重型颅脑损伤患者气管切开的呼吸道护理
重型颅脑损伤患者行气管切开术可保持呼吸道通畅，便于吸痰和进行辅助呼吸，可提高病人的抢救成功率。
重型颅脑损伤患者气管切开的呼吸道护理【1】
【关键词】 重型颅脑损伤;气管切开;护理
重型颅脑损伤患者行气管切开术可保持呼吸道通畅，便于吸痰和进行辅助呼吸，可提高病人的抢救成功率。
现将我科重型颅脑损伤后气管切开患者呼吸道护理体会报道如下。
1 临床资料
2002年1月-2008年12月共收治颅脑损伤病人1 500例，其中重型颅脑损伤行气管切开108例(7.2%)，男76例，女32例，平均年龄45岁。
病因：脑干损伤 14例，广泛脑挫伤28例，弥漫性损伤12例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿30例，多发颅内血肿10例。
CCS评分3～5分38例，6～8分38例，9～10分32例。
置管时间21～190 d。
2 护理
2.1 术前准备
监测血压、心率、血氧饱和度，密切观察病人意识状态，神志瞳孔变化情况，评估患者清理呼吸道能力。
备齐急救药品和物品。
患者仰卧位，肩背部垫高，使下颌、喉结及胸骨上切迹三点成一直线，暴露气管于正中位，烦躁者应使用约束带适当约束，必要时遵医嘱给予镇静。
2.2 手术配合
进行气管切开手术时，一名护士站于床头扶正头部，一名护士准备好吸痰器，随时准备吸引气管分泌物以保持呼吸道通畅。
术后予以气囊充气，如需使用机械辅助通气或有呕吐患者，则气囊充气5～8 mL，固定好气管导管，松紧以能容纳一指为度。
根据医嘱调整氧气流量，给氧管道粗细适宜，建议使用一次性头皮针软管[1]。
3 术后护理
将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持18 ℃～21 ℃，湿度保持50%～60%，气管套口涵盖2～4层温湿纱布。
气管切开后，密切观察呼吸频率和方式、伤口有无渗血和出血，有无皮下血肿、气肿及气胸，如有少量渗血和分泌物要及时吸出，保持呼吸道通畅，术后患者采取平卧或头高脚低位，床头抬高30°。
吸痰：气管切开病人咳嗽排痰困难，应随时清除气道中痰液。
吸痰前根据病人痰鸣音位置和性质决定吸痰管插入深度，一次吸痰不超过15 s，连续吸痰不超过3 min。
吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰过程中观察病人面色、心率、血氧饱和度，必要时加大氧流量。
为预防气管切口感染，每日更换2次气管垫，分泌物增多或出血过多时应及时更换，以保持气管切开部位清洁干燥。
如病人突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，可能是气管阻塞。
气囊滑脱、分泌物黏结成痂是造成阻塞的主要原因，故应注意扎牢气囊，及时清除结痂。
更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
充分湿化：气管切开病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。
湿化方法：生理盐水250 mL+庆大霉素8万U+沐舒坦15 mg，每次吸痰后缓慢注入气管2～3 mL。
预防感染：气管内套管应每日取出清洁消毒2～3次，外套管一般在术后1周气管切口形成窦道之后拔出更换或消毒。
气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。
作好心理护理：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可用约束带约束双手。
【参考文献】
[1]陈玲梅.开胸腔术后气管插管内2种导管给氧的比较研究[J].中国实用护理杂志,2006,22(17):35-36
重型颅脑损伤后气管切开病人的呼吸道管理【2】
[摘要] 目的：探讨如何科学有效地进行气管切开病人的呼吸道护理，从而控制或减少呼吸道感染，提高重型颅脑损伤病人的抢救成功率。
方法：回顾性分析和总结60例重型颅脑外伤气管切开病人的护理方法。
结果：采取有效的护理措施， 50例(占83.3%)病人顺利拔除气管套管，4例(占6.7%)发生肺部感染，6例病人因颅脑损伤过重死亡。
结论：对重型颅脑损伤病人气管切开后，严格无菌观念和无菌技术操作、做好基础护理、采取有效的气道湿化、吸痰、防止肺部感染，防止消化道呕吐物反流入呼吸道等措施是减少并发症的发生、提高治愈率的关键。
[关键词] 重型颅脑损伤气管切开护理
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变。
重型颅脑损伤患者入院时病情极其危重，多有意识障碍，舌后坠，咳嗽反射减弱，痰不易咳出致呼吸道不畅，易引起呼吸道梗阻窒息而死亡，气管切开术是解除呼吸道梗阻，抢救患者生命的重要措施之一。
气管切开可以减少呼吸道无效腔，迅速改善通气功能，增加有效通气量，便于吸痰，对提高抢救成功率，减少后遗症极为重要。
因此，加强气管切开护理显得尤为重要。
现将我科自2010年1月～2013年6月收治的60例重型颅脑损伤患者的护理总结如下：
1 一般资料
本组60例患者中，男53例，女7例，年龄21～78岁，平均49.5岁;所有病例均经CT和(或)MRI检查：脑干损伤7例，广泛脑挫裂伤17例，颅内血肿合并脑挫裂伤21例，硬膜下血肿8例，硬膜外血肿7例。
GCS评分均少于8分。
施行气管切开术最短为发病后2h，最长为5天。
昏迷时间为1～18个月不等。
带套管时间最短为14天，最长540天，10～14天16例，20～35天15例，36～52天18例。
其中，因经济困难放弃治疗带管自动出院的有5例，因治疗无效死亡的6例。
2结果
60例中有23例病人经精心治疗及细心护理，病人意识清醒痊愈出院，占38.3%;12例意识模糊好转出院，占20.0�;有14例失语合并不同程度肢体偏瘫，占23.3%;有6例治疗无效死亡，占10.0%;有5例因经济困难自动出院，占8.3%。
60例在治疗期间除4例继发肺部真菌感染外(6.7%)，其余56例无导管阻塞、气道狭窄、脱管等并发症发生。
3护理
3.1 病室环境的护理将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20℃-22℃，湿度保持在50%-60%.室内应用加湿器。
对于室内空气消毒，采用紫外线消毒法，每日2次，拖把固定使用。
对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
定期做室内空气培养及痰培养。
3.2气管切开术后24h内护理注意创口及套管内有无出血、有无皮下气肿、气胸，定时测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生处理。
3.3 气管切口的护理 气管切开后与外界相通，异物、灰尘等容易进入气管套管内，气管套管口覆盖生理盐水浸湿的纱布2～3层，以保持吸入的空气有一定的湿度，并可防止异物进入气管内。
气管切口局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。
一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。
3.4口腔护理 重型颅脑损伤病人气管切开术后，生活不能自理，咳嗽、吞咽反射减弱，滞留口腔内的痰液是细菌良好的培养基，更是继发口腔和肺部各种并发症的重要因素。
因此口腔护理可使口腔内的细菌数减少，促进唾液分泌，增强口腔的自净力，从而保持口腔清洁、湿润，使患者舒适、清爽。
我们根据病人唾液pH值选择适宜的漱口液进行口腔护理，每天2～3次，并由高年资护理经验丰富的护士操作，动作轻柔，密切观察患者口腔粘膜情况，不但能使病人感觉舒适，增进食欲，还能预防口腔感染并发症发生。
3. 5保持呼吸道湿润、通畅 我们采用三种湿化的方法：(1)雾化吸入:遵医嘱给予生理盐水5ml，沐舒坦15mg，糜蛋白酶4000U雾化吸入每日2～4次。
(2)气道内滴药：每小时气道内滴药，每次0.5ml。
痰液特别黏稠不易吸出时，通常用生理盐水50ml加庆大霉素8万u，配置好后将50ml注射器连接延长管和一次性头皮针并排气，将其安装于微量注射泵上，调节泵入速度，以2ml/h开始，根据患者病情调节速度，不超过10ml/h〔1〕。
(3)湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取灭菌用水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
3. 6吸痰护理操作的护理 吸痰护理操作是气管切开术后病人常用而危险的一种侵入性操作，舒适吸痰可减少病人气道损伤，防气道继发感染、肺不张等并发症，减轻病人痛苦。
舒适吸痰须做好以下环节：�1�选用粗细适当、软硬适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶吸痰管;�2�吸痰负压成人150-200mmHg,小儿 <40mmHg. 并避免深部大负压吸引，动作要轻柔，每次<15s，如痰液较多一次不能吸净者，应先给予吸氧，待血氧饱和度回升后再进行吸痰。
餐中、餐后30min内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内容物反流继发吸入性肺炎。
预防吸痰时缺氧，吸氧在吸痰前后应给予高流量吸氧 3～5min，可防止因吸痰而发生低氧血症〔2〕。
�3�掌握吸痰时机，吸痰应选择在翻身拍背时，肺部有明显痰鸣音，血氧饱和度降低，病人面色、嘴唇紫绀，咳嗽或呼吸功能改变时;�4�吸痰深度通常插入10～12cm，然后左右旋转向上提起吸净痰液。
在临床护理工作中，我们总结出适宜吸痰管及有效的负压是气切病人舒适吸痰的前题与基础，而适时吸痰及方法是保证有效吸痰的基础与保障。
3.7给氧的护理气管切开术后病人我们采用的是用鼻导管从气管内套管吸氧。
在长期的临床护理工作中我们发现，气管内套管给氧常因咳嗽、痰痂堵塞等增加机会性感染及无效吸氧等现象发生，增加病人痛苦，延缓病人康复。
病人吸氧过程中要随时观察面色、呼吸、血氧饱和度，随时检查氧气导管是否通畅，若有痰痂堵塞随时更换。
3.8 内套管的消毒处理方法 气管内套管每天消毒2-3次，用沸水在500 W电热杯中煮沸10 min后用棉签清洗，再用沸水煮沸消毒20 min后，用无菌方法将内套管放入生理盐水(用后的生理盐水用于吸痰)中冷却后安上。
对长时间带管病人，2个月用水垢清洁剂对内套管和电热杯清洗1次，以保持内套管的光洁度和便于取放。
3.9卧位及睡眠的护理 重型颅脑损伤病人气切术后，常因误吸、长期卧床等诱发各种并发症，正确舒适的卧位可使病人安全舒适预防并发症发生。
如：使病人平卧位头偏向一侧，防误吸等并发症发生;颅内压增高者应将床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿;同时每2h轴线翻身1次，按摩受压处皮肤，肢体偏瘫者做好保护并保持功能位，侧卧时背部有靠枕保护，两腿间放软枕，平卧时肩部、足跟部、肘部放软枕增加病人的舒适度，防压疮发生。
在患者睡眠时，将患者安置于舒适的体位，创造舒适的睡眠环境，使昏迷恢复期的病人睡眠舒适。
3.10鼻饲护理 气管切开病人大多存在不同程度的意识障碍，不能正常进食，只能置鼻饲管行鼻饲饮食，达到提高机体能量和营养所需的目的。
鼻饲流质食物的温度38°～40°，每次鼻饲量不超过200ml,,间隔2-3小时鼻饲一次。
鼻饲时抬高床头30°～40°，鼻饲前常规抽吸胃液，如果发现胃潴留或应激性溃疡，应暂停鼻饲。
鼻饲后半小时之内不改变体位，可防止胃内容物反流入气管内而引起窒息和肺部感染。
3.11气管封管的护理经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，痰液减少，咳嗽有力，吞咽功能恢复，可考虑气管封管试验。
因为患者曾发生过气管误吸，而气管误吸会导致封管试验的失败，所以应注意防范：(1)严密观察患者神志的变化，及时彻底的清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。
(2)注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。