临床医学教学方法与手段改革
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临床医学教学方法与手段改革【1】
【摘要】为适应社会迅速发展的需要，培养应用型的全科医疗人才，我们对临床医学在教学方法和手段上进行改革，已达到培养高素质的应用型医疗人才的目的。
【关键词】临床医学 改革 综合能力
为适应社会和我院全科医学发展的需要，以及更多的为基层医疗培养应用型的医疗人才，我院针对临床医学专业，在教学方法和手段上进行了积极的探索。
一、 确立教学目标、强化实践教学
1 强调实践性教学目标
强化实践性教学操作，全面改革讲习比例不合理的现状，打破理论与实践教学分段实施的界限，充分体现临床医学专业以培养应用型人才为根本任务，适应基层医疗单位工作需要为目标，突出“应用”为特征，围绕动手能力强化实践性操作。
以现代化教育技术为手段，提高教学时效比例，将临床诊断学大部分进入实验室授课。
电子幻灯授课与学生同步操作过程相结合，实现理论与实践的零距离接触的实力教学的目的。
在实习环节中，实施“导师制”，倡导学生主动实践与教师主动指导相结合并全程分段进行考核，确保实践教学的质量。
2 优化课程体系与教学内容
以培养专业技能和综合素质为核心，适应目前临床医学的快速发展，临床医学科架构的变化，对原有教学内容以突出临床诊断、注重实践教学、加强技能训练、适应基层发展需要为原则。
基础课一必须、够用为度，专业基础课一专业需要为主。
同时采取大专业平台与小方向模块课程自主选择的方式将原有的部分课程列入选修课。
二、构建学生专业综合评价的考评体制
1 实行理论与理论测评分离
根据专业培养的要求，改变原有一纸定乾坤的模式，采取专业理论与专业技能分离，对于专业理论与专业技能测评，其中任何一项不合格，均认定为专业不合格，通过考核方式改变，强化专业技能要求。
其中理论考核由题库生成，全部实行电脑随机抽取考试题目，技能考核分口试、操作两部分，请院外专家进行测评。
2 建立技能目标考核标准
临床医学考核分为平时考核、课终考核、毕业考核。
平时考核以各科理论考核及实验诊断报告质量打分。
课终、毕业考试实行双盲片考核。
临床技能操作考核以具体操作内容双盲抽取。
根据内容分部分目标进行考评。
3 完善实习考核办法
在实习手册中增加实习考核标准，完善实习双向(学与教)督促机制。
按专业课分别设立考核内容及量化标准。
对考核过程要求每一小部分由带教医生考核签字、每一大部分由科
室会考、学校抽考的方式进行，实习结束前由学校与医院科室共同检查考核。
三、 对毕业考核进行改革
传统的毕业考核主要以理论考核为主，很难检验学生理论与实践相结合的综合能力，针对此种情况，如我院对2007级临床医学专业毕业生实行了OSCE()考核，OSCE考试共有三个站，第一站为病史采集，内容涉及了临床的各种多发病和常见病;第二站为体格检查，几乎涵盖了诊断学所有内容和四大穿刺(胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺);第三站为外科技能操作：心肺复苏、乳腺检查、外科缝合、打结、换药等等;每一个学生都必须参加这三站的考试，随机抽取题目，让有丰富实践教学经验的专家进行考核，严把考试质量。
考试最终结果取上述三站所得分数平均值。
对于这种考核方式不仅能检验学生临床实习的效果，更能反映学生理论与实践相结合的综合能力，对于学生以后参加执业医师考试也是非常有帮助。
四、加强教学方法与手段变革，开展教学质量评估。
在教学方法上要遵循四个“有利于”原则：有利于学生主体、教师主导地位的发挥;有利于体现学科特点与培训目标的实施;有利于培养学生学习兴趣与思考分析能力;有利于发挥教与学双方的个性潜质与创新精神。
成立兴趣小组，开展以问题为中心的PBL教学;注重启发、讨论、演示、操作教学等灵活多样的教学方法。
采用现代化教育技术，鼓励应用网络课程、多媒体课件等教学手段，解决教学重点难点，提高教学实效。
通过完善质量监督机制，开展教学质量评估，采用静评指标测评与动态考评相结合，通过教学条件评定、教师学术水平评定、教学手段评定、实验教学专家测评、课堂教学学生测评、教案质量专家测评、第二课堂质量评定、考试结果分析等多个静态指标与动态指标进行质量评估，推进专业主要课程建设，并带动相关课程建设。
对优化教学内容、改革教学方法、推进教学现代化建设，提高教学质量的全面提高，发挥了重要作用。
几年来的实践证明，学生的专业素质、应用能力有了明显的提高。
操作技能考核及格率达95%以上。
各教学实习医院与用人单位普遍反映良好。
但因存在生源素质差异，教改实施后存在部分学生不适应等情况。
因此，还需不断摸索与改进。
参考文献
[1]厉岩，马x辉.不断深化教学改革 培养医学生创新和实践能力[J] 医学教育 2004，5.
[2]陈小华，刘晖，对民办院校全科医学教育的探讨[J] 当代教育论坛 2011,1.
以问题为基础教学法在临床医学教学中的应用【2】
【摘要】 我国高等医学教育正面临着新的挑战，以问题为基础的教学方法(PBL教学模式)在我国正处于起步阶段，笔者通过1例内分泌性高血压病例的诊治过程，组织学生开展以问题为基础的教学。
结果显示，PBL教学能有效地调动学生学习的主观能动性，提高学生发现问题、解决问题的能力，有利于培养学生的临床思维能力，是一种值得推广的教学方法。
【关键词】 PBL; 临床医学教学
当今世界生产力迅猛发展，科技进步日新月异，新知识、新技术呈爆发式增长，现代教育事业面临着新的挑战和机遇。
医学教育关系着全人类的健康和未来，积极推进医学教育改革，促使医学教育水平紧跟医学科技前进的步伐，显得越发重要[1]。
随着现代教育事业的发展，教学方法处于不断的改革之中。
PBL教学(problem based learning)作为一种新的教学方法，最早由Havord barrows提出[2]。
该种教学方法不同于传统的“教师讲，学生听”的灌输式教学方式，其核心是围绕“问题”引导学生的主动学习过程，着重于培养学生的主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力。
目前，PBL教学模式在我国正处于起步阶段，少数高校已开展，取得了不错的效果。
笔者将此方法应用于我校临床医学专业内科学课程“内分泌高血压”的教学中，以探索这一新的教学模式的教学效果，现总结如下。
笔者的PBL设计了一名38岁中年女性，间断头晕3年，加重1周入院。
3年前头晕时即发现血压升高，160/90 mm Hg左右，长期被误诊为原发性高血压，口服多种降压药物效果不佳。
入院后通过完善检查，发现患者血钾降低，由此引出一系列对高血压的鉴别诊断，最终该患者肾上腺CT扫描发现左侧肾上腺肿瘤，手术切除后病理诊断为左侧肾上腺醛固酮瘤，患者高血压得以根治。
本次PBL教学，旨在使学生通过对课本知识及医学资料的查阅，能够对内分泌性高血压所涉及的多种疾病有较全面的了解，并能通过病史采集、体格检查及实验室检查，发现诊断线索，做出正确诊断。
最终使学生掌握内分泌性高血压的诊断及鉴别诊断思路，同时通过该次PBL教学，还使学生在临床实践过程中复习了解剖、生理、生化及病理生理等学科的基础知识，使基础医学知识得以应用于临床，练就了学生们较为坚实的临床基本功。
PBL教学一般为小班化教学，一名教师带领不超过10名学生，分3个阶段进行。
第一阶段：首先，由教师发布病例的临床基本表现，包括患者的主诉，起病情况，伴随症状，诊疗经过以及目前病情变化情况，但并不给出教师的诊断思路及治疗经过;然后，由学生根据现有病历资料展开讨论，包括可能的诊断方向及应该做的各项检查。
对于讨论中所暴露的难以解决的问题，作好记录。
第二阶段：学生通过查阅教材，医学文献，以及互联网检索的方式，对病例所可能涉及的知识点进行总结，并试图回答前一阶段中提出的问题。
第三阶段：由教师发布该病例的正确诊断及治疗经过，并对该种疾病的诊治方法进行总结。
教学结束后，由教师根据每个学生的表现，进行点评，并给出成绩[3]。
笔者还就同一科目、不同教学方法的教学效果进行了对比。
发现与传统的教学方法比较，接受PBL教学的学生，其考核成绩要明显更加优异，并且该组学生的思维更加活跃，特别是面对临床患者时，思维更加缜密、全面、敏捷，体现了较高的临床医学素质。
1 与传统教学方法比较，PBL教学的优点
1.1 学生主动学习的能力有显著增强 以往的临床医学教学以教师讲述为主，即“老师讲，学生听”的“填鸭式”教学。
学生从教师那里被动接受知识，强行背诵、记忆知识点，学习的过程痛苦，学习的效果不佳。
而PBL教学通过提出问题，解决问题的形式，调动学生主动学习的积极性。
随着病例病情及诊疗过程的不断变化发展，学生的诊治思路亦逐渐清晰，在这一过程中，学生往往查阅大量医学文献知识，拓宽了知识面，同时主动学习的积极性明显提高。
1.2 学生在学习过程中发现及解决问题的能力得到了提高 在传统的临床医学教学过程中，教师的讲述内容和讲授方式完全由教师自行决定。
可能也有老师会采用启发式的教学手段，设计一些问题，但这些问题往往由老师提出，可能激起学生的注意力和兴趣，但更可能与学生们的想法大相径庭，甚至会引起反感。
PBL教学作为一种开放式教学，由学生掌控，他们针对病案提出任意问题，既可以是与病案直接相关的专科问题，也可以是其他相关学科问题，对于提出的问题，学生自主解答，不能解答的，可以查阅资料后回答，这样更有利于培养学生的自学能力。
学生在查阅资料的过程中往往会发现更多的问题，通过PBL教学可以提高学生将来在临床实践中发现问题、解决问题的能力。
1.3 民主、自由、平等、开放式教学 传统的临床医学教学以教师的课堂讲解为主，只强调教师对学生的影响，而忽视了学生的重要作用。
课堂上学生众多，大家耐心听老师讲授，很少有提问、发言的机会，课堂气氛沉闷。
而PBL教学模式以7～8人为1个小组，大家互相熟悉，可以自由发言，气氛活跃，通过反复讨论，学生们对教学内容有了更为深刻的印象，对知识点掌握的也更加扎实。
小组内所有学生既能自由提问，也能解答别人的问题，无形中使学习气氛更为融洽，同时老师与学生处于一种平等协调或探讨宽松的学习气氛中。
1.4 培养学生临床思维能力 传统的临床医学教学通常讲述疾病的病变部位、症状、体征及实验室、影像学的异常;而临床工作的思维方式却与此相反，是需要根据患者的症状、体征、实验室、影像学资料推测患者的`病变部位。
传统模式不利于培养学生的临床思维，课堂中学到的疾病知识往往不能与将来的临床工作密切接轨。
而PBL教学的方法，通过一个个详实的临床案例，通过分析总结患者临床表现和病情发展过程，真实的模拟临床上诊断、治疗疾病的过程，训练学生临床思维方法，培养他们从事临床活动的信心，在促进其将来迅速适应临床工作等方面具有无可比拟的作用，这也是传统临床医学教学所不足的地方[4—5]。
2 PBL教学实践经验体会
2.1 观念的转变 长久以来，我国采用以教师为中心的“灌输式”教学模式，这一模式有其优点，但很大程度上束缚学生的思维、限制了教师的积极性和主动性。
因此，教育决策者、教师及学生想冲破传统教育的弊端就需要转变观念。
2.2 病案的设计至关重要 好的病案在PBL教学中的作用至关重要。
因为好的病案不但可以将需要掌握的知识要点融入其中，而且能够较好的激发课堂学生的思维，引导他们抓住主要问题，提出问题，想方设法解决问题，如积极广泛的查阅资料，寻根究底，从而最终达到学习目的。
另外，病案的选择一定要是真实的临床病例，依据患者的病情变化及诊疗经过逐步展开，配合使用多种道具，如影像资料、化验单等，使学生有以自己为主诊医生为患者进行临床诊治的感觉及尝试。
2.3 巧妙引导讨论 为了使PBL教学顺利进行，开始教学之前，要预先设置提示性问题。
当学生讨论问题进展顺利时，提示性问题可以不必使用;当学生讨论陷入僵局、争论不休，或重点有所偏移时，教师应适时使用提示性问题，从而提醒学生及时回到讨论的主题上来。
2.4 教师的培养 传统的教学模式要求教师授课重点突出，条理清楚。
PBL教学模式需要培养教师在教学过程中发挥引导和掌控的作用。
教师要通过有效方法创造出活泼、积极的课堂气氛，老师与学生之间形成一种平等的关系，完全消除了学生在课堂上的紧张、惧怕情绪，老师也不再以传统的评判标准束缚学生，避免教师长篇大论，滔滔不绝地讲授。
PBL教学主张教师提问，引导学生去发现问题，自己通过查阅文献、资料去寻找答案;要求教师上课要积极准备、提问要有技巧，以达到激发学生思维，的教学目的。
经过本次PBL教学实践，笔者体会到这种教学方式非常适用于临床医学教学，在充分准备和认真实施的基础上，PBL教学模式能明显的提高临床医学教学的质量和效果。
参考文献
[1]方定志.医学教学方法[M].北京：人民卫生出版社，2003：115.
[2] Rhem J. Problem based learning：an introduction[J]. The National Teaching&Learning Forum，1998，8(1)：1—4.
[3] 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学：医学教育分册，1994，7(4)：150.
[4] 宫亮，杨和平，胡建林.以PBL为基础的情景教学在呼吸科临床见习中的应用[J].现代生物医学进展，2008，12(8)：998—1000.
[5] 慕景强.PBL在医学教育中的应用现状研究[J].西北医学教育，2004，12(3)：170—173.
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